Se apre il frigorifero e mancano frutta e verdura (perché per arrivare al primo fruttivendolo il suo paziente deve attraversare tre ponti a piedi) l’infermiere di famiglia attiva la spesa a domicilio. Se il farmaco non viene assunto all’ora giusta perché si trova sulla mensola più alta della cucina (e il suo anziano deve attendere la visita del figlio per procurarselo) l’infermiere di famiglia organizza in dispensa uno spazio farmaci che rende autonoma l’assunzione della terapia.
Ma l’infermiere di famiglia passa anche per la farmacia in campo, a controllare che il proprio assistito abbia ritirato correttamente le medicine, chiama il cardiologo se i parametri non sono nella norma, il neurologo se variano i sintomi. Se il suo paziente ha diritto all’attivazione dell’assegno di cura, l’infermiere di famiglia lo ricorda all’assistente sociale. Quando ritiene necessario un aiuto settimanale per migliorare l’igiene della casa, l’infermiere di famiglia allerta i servizi dedicati del Comune. L’infermiere di famiglia propone al suo paziente incontri culturali e ricreativi che si svolgono nel suo sestiere, e contatta le associazioni di volontariato o il vicino centro anziani per facilitarne il raggiungimento. E se ricoverano il suo assistito in ospedale, l’infermiere di famiglia passa in reparto per concordare le dimissioni protette, per confrontarsi con gli specialisti e per preparare il rientro a casa.
Da tre mesi cinquecento anziani del centro storico veneziano e delle sue isole sono costantemente assistiti dall’infermiere di famiglia. Sono dodici infermieri di famiglia a coprire il territorio lagunare. Come avviene per i medici di base, ad ogni infermiere di famiglia è assegnata una porzione di Venezia e un’agenda specifica di pazienti. Pazienti spesso anziani, ma anche giovani adulti, con patologie croniche come diabete, scompenso cardiaco, bronchite cronica ostruttiva, disturbi cognitivi. O utenti che devono seguire terapie delicate come quella con anticoagulanti orali. Quella dell’infermiere di famiglia è una neonata figura professionale istituita dalla Regione Veneto, che vede la sua prima sperimentazione su vasta scala proprio in laguna.
L’infermiere di famiglia segue i pazienti soprattutto a domicilio. Interagisce con gli stessi applicativi informatici del medico di famiglia: durante la visita rileva i parametri vitali del paziente e li registra nel sistema informatico, rendendoli disponibili anche al medico di base, interagendo costantemente con lui.
“Questa prima missione dell’infermiere di famiglia è proprio quella di tutelare la salute dei malati cronici veneziani a domicilio e di rispettare così anche la loro residenzialità – spiega il direttore dei Servizi socio sanitari dell’Ulss 3 Serenissima Massimo Zuin -. Questo è solo l’inizio. Siamo partiti dal distretto di Venezia centro storico e isole prima di procedere con tutti gli altri distretti dell’azienda sanitaria perché il numero di anziani, e di conseguenza di anziani con patologie croniche, qui è più alto rispetto ad altri territori. E poi c’è l’aspetto della logistica complicata del centro storico che rende fondamentale la presenza dell’infermiere di famiglia”.
L’infermiere di famiglia è un professionista dell’azienda sanitaria che si dedica tutto il giorno alla cronicità semplice, e che pur avendo già esperienza nella gestione dei malati, è stato formato per mesi alla ‘medicina di iniziativa territoriale’.
“Questo vuol dire che questi professionisti hanno imparato a orientare la propria attività professionale verso la presa in carico. Non è il paziente che richiede di essere seguito ma l’infermiere di famiglia che lo intercetta e prevede i suoi bisogni – spiega la direttrice delle professioni sanitarie dell’Ulss 3 Francesca Rossi -. Abbiamo selezionato questi professionisti tra i nostri dipendenti e li abbiamo poi formati attraverso un percorso di affiancamento con tutti i medici di medicina generale, gli specialisti del distretto, gli assistenti sociali”.
Il medico di famiglia, quando il paziente è eleggibile, ovvero ha una malattia cronica che con una buona organizzazione può essere ancora gestita a domicilio, attiva il nuovo infermiere di famiglia. Questa nuova figura professionale non agisce sul bisogno, come avviene con l’attivazione dell’Assistenza domiciliare integrata (nel caso, ad esempio, di cateteri o terapie infusionali): “L’infermiere di famiglia agisce prima – continua Rossi -, riducendo le ricadute, gli accessi al pronto soccorso e i ricoveri. Lavora quindi sul corretto stile di vita, controlla che vengano seguite correttamente le indicazioni cliniche degli specialisti e del medico di famiglia. Ma il suo lavoro permette anche l’attivazione di tutta la rete territoriale e sociale che sta attorno alla persona”.
“Spesso il paziente non si aspetta di essere preso in carico dall’infermiere di famiglia, perché pensa di non averne bisogno – dice Amalia Fontanel, dirigente delle professoni sanitarie dell’area territoriale -. Ma un paziente cronico davanti a sé ha ancora molti anni di vita. L’infermiere di famiglia può contribuire al miglioramento dell’aspettativa e della qualità di vita: chi ha uno scompenso cardiaco, ad esempio, può diminuire drasticamente i numerosi ricoveri aiutandolo a dosare la terapia”.
Le visite degli infermieri di famiglia sono programmate e cadenzate a seconda delle necessità dei pazienti. In caso di necessità, ogni infermiere può essere direttamente contattato dal paziente in carico attraverso il suo cellulare aziendale.
